Centro Andrologico Milano

Impotenza, o meglio disfunzione erettile, è l'incapacità a raggiungere o a mantenere un' erezione sufficiente per un rapporto sessuale soddisfacente da ambo i partners. Può comparire dal termine della pubertà alla vecchiaia; può essere un problema occasionale o un problema che si ripete spesso. E' importante sapere che avere una disfunzione erettile non altera la capacità di avere un orgasmo o di avere un'eiaculazione e non ha niente a che vedere con problemi di infertilità. Secondo le statistiche l'impotenza colpisce circa il 14% degli italiani, tra cui il 60% di coloro che hanno più di 70 anni e il 20% di chi ha tra 50 e 55 anni.
Tra le persone affette da diabete, la percentuale di uomini con impotenza sale fino all'80%.

La visita andrologica
Quando ci si rivolge al Centro di Andrologia, prima di eseguire gli esami diagnostici, si viene ascoltati e visitati accuratamente. L'anamnesi, cioè la storia clinica, è importante per capire a fondo il caso specifico. Il medico raccoglie tutte le informazioni che aiutano a capire meglio la causa del problema. All'anamnesi seguirà la visita vera e propria. Si passa quindi ad un esame fisico valutando la salute generale, lo stato dei testicoli e del pene. Vengono cercati i segni di possibili squilibri ormonali come: dimensioni dei testicoli, quantità e distribuzione dei peli, eventuale ginecomastia. Viene poi valutata la situazione circolatoria generale e viene esaminato il pene, per controllare che non ci siano placche di fibrosi, segno inequivocabile di induratio penis plastica. Se il paziente ha disturbi urologici l’esame comprende anche l’esplorazione rettale per valutare l’eventuale presenza di malattie venose in regione perianale come le emorroidi e per valutare la prostata. E’ chiaro che un corretto inquadramento diagnostico del paziente con deficit erettile deve tener conto della componente organica del paziente, della componente psichica e anche della sua componente relazionale con la partner. A tal fine è necessaria un’anamnesi sessuologia specifica per inquadrare le relazioni affettive sessuali e la componente emotiva con cui viene affrontata la situazione. Se siamo cioè in presenza di particolari tensioni o ansie di prestazione o di relazione. Tutto questo permette l’identificazione e la quantificazione dei tre momenti patogenetici fondamentali della disfunzione erettile: l’organico, l’intrapsichico ed il relazionale.
A questo punto tutti questi elementi permettono di avanzare una diagnosi clinica che ovviamente deve essere verificata da successive indagini di laboratorio e strumentali.

Cenni anatomici
I meccanismi patogenetici responsabili della disfunzione erettile sono molteplici, ma prima di prenderli in considerazione è ben fare una breve introduzione sulle basi anatomo-fisiologiche responsabili dell'erezione. Il pene è essenzialmente costituito da due corpi cavernosi e da un corpo spugnoso uretrale, quest’ultimo ubicato inferiormente, tra i corpi cavernosi del pene. La struttura del sistema erettile è costituita da una rete vascolare sinusoidale immersa in un tessuto elastico che, in erezione, può ingrandirsi fino a quattro volte rispetto allo stato basale. I corpi cavernosi sono avvolti da una membrana fibrosa, detta albuginea, la cui inestensibilità è fondamentale per il raggiungimento della rigidità peniena. L'erezione inizia quando le arterie del pene portano un elevato flusso di sangue ai corpi cavernosi. Il sangue, rimanendo all'interno dei tessuti cavernosi, gonfia il pene e lo rende rigido, grazie alla inestensibilità della tunica albuginea. Le vene, che sono la via di deflusso, hanno delle valvole che si chiudono. Il deflusso del sangue durante il rapporto sessuale viene quindi bloccato dalle valvole che hanno una importanza enorme e, con la loro continenza, si ha il raggiungimento massimo della rigidità e assieme ad esso il mantenimento erettivo.
Successivamente, il rilasciamento degli sfinteri venosi determinerà il deflusso di sangue dalle strutture erettili, quindi la loro detumescenza ed il ritorno del pene allo stato di flaccidità. E’ importante sottolineare come alla base del meccanismo erettivo ci sia una stretta sinergia tra il sistema nervoso centrale (dove nasce il desiderio attraverso le sensazioni visive, tattili, olfattive e psicogene) e il sistema vascolare.

Cause
E’ inevitabile che l’invecchiamento comporti una progressiva perdita di efficacia dei sofisticati sistemi che inducono l’erezione e quindi un certo grado di disfunzione erettile (impotenza) rappresenta un fenomeno parafisiologico nell’età avanzata. Esistono tuttavia una serie di fattori di rischio e di cause che, a prescindere dall’età, si associano alla disfunzione erettile:

Cause organiche
malattie cardiovascolari
disfunzioni venose
ipertensione arteriosa
dislipidemie
diabete (la prevalenza di disfunzione erettile nella popolazione diabetica è circa tre volte superiore rispetto alla popolazione non diabetica )
obesità
sedentarietà
fumo
alcool e droghe
alcune classi di farmaci (assunzione di medicinali come diuretici, antipertensivi, tranquillanti)
interventi chirurgici e radioterapici sulla pelvi (es. la prostatectomia radicale)
lesioni al midollo spinale
insufficienza renale ed epatopatie

Cause psicogene
insicurezza
stress
sensi di colpa
ansia da prestazione
problemi di coppia
depressione

Analisi ed esami
- Analisi del sangue sia di base che più approfonditi, servono per avere un quadro delle condizioni metaboliche (glicemia, dosaggio ormonali, PSA, profilo lipidico, eventuale funzionalità epatica e renale, testosterone, LH, FSH, prolattina, TSH).
- Ecodoppler penieno dinamico, verifica l'integrità e l'elasticità delle arterie peniene associato a test farmacologico mediante PgE1.
- Cavernosometria peniena dinamica, valuta l'integrità e la tenuta delle valvole venose nel distretto profondo ed in quello dorsale.
- Ereziometria notturna, mediante Rigiscan, utile a verificare la presenza di erezioni spontanee durante il sonno.
- Esame dello sperma e spermiocoltura, per una valutazione della fertilità e della presenza di microrganismi patogeni nello sperma.
- Ecografia prostato-vescicolare trans-rettale, per una valutazione delle condizioni della prostata e delle vescicole seminali.
- Ecocolordoppler dei testicoli, valutazione strutturale e vascolare dei testicoli, eventuale varicocele, eventuale dilatazione delle vene dello scroto.
- Potenziali evocati sacrali, per valutare l'integrità delle vie nervose implicate nella conduzione degli stimoli durante l'erezione.
- Test farmacologico, ovvero l'iniezione di una sostanza vasodilatatrice (PgE1) nel pene, utile a valutare il suo funzionamento.
- Rigiscan test, valutazione del turgore e della rigidità del pene durante l'erezione e la durata della stessa applicando alla base e all'apice del pene due anelli elastici collegati ad uno strumento.
- Scl test, test di 90 domande alle quali il paziente deve rispondere valutando così l'impotenza causata da ansia, angoscia, depressione, fobie.

Terapia

Terapia medica
Esistono terapie orali facilmente reperibili ma hanno forti effetti collaterali che sono presenti in una alta percentuale di casi. La terapia farmacologica più utilizzata è costituita dagli inibitori della PDE-5 (5-fosfodiesterasi). Si tratta di una categoria di farmaci il cui meccanismo di azione si esplica attraverso il rilassamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi che provoca l’erezione.
Il medico indirizzerà sulla molecola più adatta. Generalmente un farmaco a lunga azione quale il tadalafil è più indicato in una relazione di coppia stabile. La durata dell'efficacia è di circa 24-36 ore, permettendo di vivere il rapporto sessuale con maggiore tranquillità e senza bisogno di programmarlo. Altri farmaci ad azione più breve sono, invece, adatti in caso di rapporti occasionali.
Il sildenafil provoca vasodilatazione e quindi un maggior afflusso di sangue in vari distretti del corpo tra cui il pene. Ci deve però essere eccitazione sessuale. La compressa va assunta almeno 30-40 minuti prima del rapporto sessuale e la sua efficacia perdura per altre 3-4 ore. E' preferibile prendere il farmaco lontano dai pasti e non assumere alcool. Essendo un vasodilatatore, come tutti gli altri farmaci del genere, può avere effetti collaterali quali mal di testa, arrossamento del volto, congestione nasale, vampate di calore, vertigini, ipotensione. Gli effetti collaterali scompaiono completamente dopo che il farmaco è stato eliminato dall'organismo. Tra le controindicazioni si ricorda che non va assunto da persone che hanno cardiopatie o sono in terapia con farmaci per la pressione arteriosa. Il vardenafil agisce sempre secondo il meccanismo di inibizione della 5-fosfodiesterasi. Questo farmaco è efficace già dopo 20-25 minuti dall'assunzione ma ci deve sempre essere eccitazione sessuale; la durata è di circa 5 ore. L'apomorfina è un'altra delle sostanze sotto forma di compresse. Questo farmaco agisce sul sistema nervoso centrale a livello dell'ipotalamo. Si assume per via sublinguale agisce in circa 15-20 minuti in presenza di adeguati stimoli sessuali.
Le prostaglandine sono invece usate soprattutto a scopo terapeutico e non al momento come avviene per i farmaci assunti oralmente. Si iniettano direttamente nei corpi cavernosi del pene provocando vasodilatazione solo localmente nel pene e non andando in circolo non hanno effetti collaterali sistemici. L'erezione avviene spontaneamente dopo circa 15 minuti senza la necessità della stimolazione sessuale e si mantiene anche per qualche ora, possono a volte dare problemi di priapismo o di erezioni prolungate. Il meccanismo di azione si esplica tramite l'attivazione dell’ AMP ciclico. Il suo utilizzo richiede un addestramento specifico del paziente circa le modalità di iniezione e la personalizzazione del dosaggio.

Presidi meccanici
Inducono l'erezione tramite un meccanismo composto da un cilindro e un anello. Si inserisce il pene non ancora in erezione nel cilindro e si azione una pompa che crea il vuoto intorno e richiama un maggior flusso di sangue al pene. Dalla base del cilindro viene poi fatto scivolare un anello di lattice che mantiene la rigidità durante tutta la durata del rapporto.

Prodotti alternativi naturali
Contro la scarsa libido e la stanchezza sessuale gli alimenti naturali più efficaci per migliorare l’irrorazione sanguigna a livello genitale consistono in associazioni di sostanze quali la muira puama, il selenio e l’arginina-base come vasodilatatore.

Abitudini di vita e condotta alimentare
In caso di deficit erettivo è opportuno evitare fumo, caffeina, obesità e condurre una vita regolata oltre ad una sana attività fisica.

Terapia chirurgica arteriosa
Qualche tempo fa l'unico rimedio era la chirurgia con l'inserimento di una protesi, che è un dispositivo meccanico, all'interno del pene. Tra le più utilizzate ci sono quelle di tipo idraulico costituite da due cilindri che vengono posizionati nei corpi cavernosi, una pompa, applicata nello scroto e un serbatoio di liquido vicino alla vescica. Premendo sulla pompa si fa affluire il liquido dal serbatoio nei cilindri i quali gonfiandosi inducono l'erezione; al termine del rapporto, azionando una valvolina sulla pompa, il liquido ritorna nel serbatoio e il pene riassume la posizione di riposo.
In alternativa, quando è possibile, la chirurgia vascolare può ripristinare il flusso di sangue al pene. Questo può avvenire mediante delle disostruzioni o dei by-pass.

Terapia chirurgica venosa
Si occupa soprattutto del mantenimento dell'erezione. Le valvole venose si chiudono favorendo, assieme ad altri meccanismi contentivi, la durata del rapporto. La chirurgia può rivolgersi o alle vene profonde o alla vena dorsale profonda a seconda del distretto colpito da insufficienza venosa. La riduzione del deflusso venoso è fondamentale per migliorare la durata dell'erezione.

Psicoterapia
L' impotenza può compromettere le relazioni coniugali o sessuali. Anche le erezioni masturbatorie possono venire a mancare, ma ciò è raro in quanto richiede un minor impegno ed una minore implicazione psico-fisica rispetto ad un rapporto vero e proprio.
Le difficoltà di erezione, nell'impotenza psicogena, sono spesso associate ad ansia, timore di fallimento, preoccupazioni sulla prestazione sessuale. Altri ancora hanno un'erezione sufficientemente valida per la penetrazione, ma perdono la tumescenza prima o durante le successive spinte nell'atto sessuale.
Tra i fattori psicogeni, rientrano principalmente le situazioni di ansia, la depressione e i problemi di coppia. L'ansia da prestazione può determinare un'inibizione dell'erezione spesso a seguito di uno o più precedenti episodi di fallimento.
Se dagli accertamenti diagnostici emerge una preponderante componente primitiva psicogena, si deve necessariamente prendere in considerazione una terapia sessuale individuale o di coppia.

In conclusione, il miglior programma terapeutico per la disfunzione erettile è quello che deriva da un inquadramento diagnostico completo fatto da uno specialista andrologo con un’attenta analisi del paziente, delle sue abitudini di vita, della sua relazione di coppia, del suo stato di salute generale e, di conseguenza, verrà attuato un appropriato iter diagnostico. La strategia terapeutica verrà intrapresa sulla base dei dati clinici, di laboratorio e strumentali ottenuti dopo una attenta valutazione comlessiva.